Formulär - Ansökan om att gå i samtalsterapi hos elev under utbildning

Ansökan

Du kan önska terapeutisk metod men vi fördelar utifrån tillgång till terapeutelev på orten. Kryssa i rutan om du vet inriktning eller avstå om det inte spelar någon roll.
Du kan önska terapeutisk metod men vi fördelar utifrån tillgång till terapeutelev på orten. Kryssa i rutan om du vet inriktning eller avstå om det inte spelar någon roll.
- Samtalsterapi Psykosyntes – Integrativ psykoterapi
- Samtalsterapi KBT med inriktning ACT – Acceptance and Commitment Therapy
För- och efternamn(Obligatoriskt)
födelseår(Obligatoriskt)
MM snedstreck DD snedstreck ÅÅÅÅ
Gatuadress(Obligatoriskt)
Postnummer och ort(Obligatoriskt)
Mobil(Obligatoriskt)
E-post(Obligatoriskt)
Har du önskemål om att gå i terapi hos någon särskild terapeutelev, man/kvinna eller har andra önskemål så kan du beskriva det här. 
Ange om du känner någon av våra terapeutelever och därmed inte kan gå i terapi hos hen. 
Varför söker du samtalsterapi? Berätta kort.(Obligatoriskt)
Jag intygar att jag uppfyller nedanstående kriterier för att gå i samtalsterapi hos elev under utbildning:(Obligatoriskt)
Jag intygar att jag uppfyller nedanstående kriterier för att gå i samtalsterapi hos elev under utbildning:
- Jag är 18 år eller äldre
(Obligatoriskt)
- Jag är inte i en pågående psykiatrisk utredning eller behandling
(Obligatoriskt)
- Jag är inte i ett pågående missbruk av alkohol och/eller droger
(Obligatoriskt)
- Jag godkänner att HumaNova behandlar mina personuppgifter enligt GDPR och HumaNovas integritetspolicy
(Obligatoriskt)
- Jag godkänner att mina kontaktuppgifter förmedlas till terapeutelev

Ansökan om att gå i samtalsterapi hos elev under utbildning

Ansökan

Kontakta oss här

Välj vilket nyhetsbrev du vill få