Formulär - Ansökan om att gå i samtalsterapi hos elev under utbildning

Ansökan

Jag vill gå i samtalsterapi inom – kryssa i rutan om du vet inriktning eller avstå om det inte spelar någon roll
Jag vill gå i samtalsterapi inom – kryssa i rutan om du vet inriktning eller avstå om det inte spelar någon roll
- Samtalsterapeutelev Psykosyntes – Integrativ psykoterapi
- Samtalsterapeutelev KBT med inriktning ACT – Acceptance and Commitment Therapy
För- och efternamn(Obligatoriskt)
Födelsedatum(Obligatoriskt)
MM snedstreck DD snedstreck ÅÅÅÅ
Gatuadress(Obligatoriskt)
Postnummer och ort(Obligatoriskt)
Mobil(Obligatoriskt)
E-post(Obligatoriskt)
Har du önskemål om att gå i terapi hos någon särskild terapeutelev, man/kvinna eller har andra önskemål så kan du beskriva det här. 
Ange om du känner någon av våra terapeutelever och därmed inte kan gå i terapi hos hen. 
Varför söker du samtalsterapi? Berätta kort.(Obligatoriskt)
Jag intygar att jag uppfyller nedanstående kriterier för att gå i samtalsterapi hos elev under utbildning:(Obligatoriskt)
Jag intygar att jag uppfyller nedanstående kriterier för att gå i samtalsterapi hos elev under utbildning:
- Jag är 18 år eller äldre
(Obligatoriskt)
- Jag är inte i en pågående psykiatrisk utredning eller behandling
(Obligatoriskt)
- Jag är inte i ett pågående missbruk av alkohol och/eller droger
(Obligatoriskt)
- Jag godkänner att HumaNova hanterar mina kontaktuppgifter enligt gällande GDPR
(Obligatoriskt)
- Jag godkänner att mina kontaktuppgifter förmedlas till terapeutelev