Formulär - Ansökan om att gå i samtalsterapi hos elev under utbildning Par

Ansökan om att gå i par och relationsterapi/coaching hos elev under utbildning

Ansökan Par och relationsterapi/coaching hos elev under utbildning
För- och efternamn person 1(Obligatoriskt)
För- och efternamn person 2(Obligatoriskt)
Födelsedatum person 1(Obligatoriskt)
Födelsedatum person 2(Obligatoriskt)
Gatuadress person 1(Obligatoriskt)
Gatuadress person 2(Obligatoriskt)
Postnummer och Ort person 1(Obligatoriskt)
Postnummer och Ort person 2(Obligatoriskt)
Mobil person 1(Obligatoriskt)
Mobil person 2(Obligatoriskt)
E-post person 1(Obligatoriskt)
E-post person 2(Obligatoriskt)
Varför vill ni gå i par och relationsterapi/coaching? Berätta kort(Obligatoriskt)
Vilken relation har ni? Kärleksrelation, syskon, förälder/barn, vänner, annat(Obligatoriskt)
Har ni önskemål om att gå i terapi hos någon särskild terapeutelev, man/kvinna eller har andra önskemål så kan ni beskriva det här.
Ange om du känner någon av våra terapeutelever och därmed inte kan gå i terapi hos hen
Vi intygar att vi uppfyller nedanstående kriterier för att gå i par och relationsterapi/coaching: Markera med X i rutan.(Obligatoriskt)
Vi intygar att vi uppfyller nedanstående kriterier för att gå i par och relationsterapi/coaching: Markera med X i rutan.
- Jag/vi är 18 år eller äldre
(Obligatoriskt)
- Jag/vi är inte i en pågående psykiatrisk utredning eller behandling
(Obligatoriskt)
- Jag/vi är inte i ett pågående missbruk av alkohol och/eller droger
(Obligatoriskt)
- Jag/vi godkänner att HumaNova hanterar mina kontaktuppgifter enligt gällande GDPR
(Obligatoriskt)
- Jag/vi godkänner att mina kontaktuppgifter förmedlas till terapeutelev

Ansökan om att gå i par och relationsterapi/coaching hos elev under utbildning

Ansökan om att gå i par och relationsterapi/coaching hos elev under utbildning

Kontakta oss här

Välj vilket nyhetsbrev du vill få